核心摘要:健全医院感染管理制度和传染病管理疫情登记报,对各种质量指标做好登记收集统计定期分析评价,年脑外科医疗质量与安全管理控制计划,抗菌素使用范围药敏抗菌素限制使用率,强化病历书写者自我检查科室病历质量小组监控。

勃利县中医医院医疗质量管理与控制工作计划2018-02-10 16:40:19 | #1楼回目录

勃利县中医医院

医疗质量管理与控制工作计划

一、 目标

通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。

二、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

设立医疗质量管理组织,由分管院长负责,医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。

2、健全质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组,由分管院长担任组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。1

3、逐步建立和完善药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

三、健全规章制度

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查: ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊医师负责制

3、医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报 2

告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

四、加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核:

(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)、分管院长组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室反溃科室应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门。

(2)、医疗质量管理组织应定期召开全体会议,评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。

六、逐步建立医疗质量管理奖励基金

制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与干部选拔及任用结合,实行医疗质量单项否决。

勃利县中医医院

2017年脑外科医疗质量与安全管理控制计划2018-02-10 16:39:36 | #2楼回目录

2017年脑外科医疗质量与安全管理控制计划

为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划:

一、强化思想认识,持续发展:杜军科主任、宋翠玲护士长负责抓好科室质量管理工作,落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位的医师都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。

二、明确科室医疗主要控制工作指标,努力完成。

1、病床使用率≥93%

2、平均住院日13天

3、入院三日确诊率≥95%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、院内会诊到位时间≤10分钟

9、三基考核合格率100%(80-100分)

10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲级病案率≥90%,无丙级病历

12、法定传染并意外伤害、院感上报率100%

14、抗菌素使用范围<60%,DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%

16、术前、疑难、死亡病历 讨论率00%

17、手术核查、风险评估执行率100%

18、医务人员对不良事件报告制度的 知晓率达100%

三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,并结果与科室个人奖金挂钩。

2、健全落实科室各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前,术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话,手术前后谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开科室质控会议,对存在问题分析,整改,持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科

室病历质控医师每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养科室

每个医师的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时

传达到给本人,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时

间得到反馈意见,实施改时,起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、科室实施奖惩结合制度,科室病

历质控医师每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级

病历,本科室记录并予以适当经济处罚,且作为年终评优秀和先进的

考核项目之一。促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生

率,提高我科病历质量。

3、落实病历检查制度,突出重点每月检查重点安排如下:

1月份:手术安全核查制度,麻醉实施前,手术开始前,

离开手术室前核查,准备切开皮肤前的核查,书写手术安全核查书。

2月份:“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医

师及时处理并记录,

3月份:对住院>30天的患者,做大查房重点,核查有无评

价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核

查,落实各项措施。

4月份:输血管理制度,包括输血前申请、备血情况、化

验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书。合理用血,

输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、

死亡、术前、出院病例讨论记录)。

5月份:抽查危重病人的上级查房记录,值班医师查房记录,

病危通知书,抢救记录等。

6月份:落实术前病情评估制度与术前讨论制度1在术前完

成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2患者术前病情的

评估的重点范围3手术风险评估4术前准备5临床诊断、实施手术方

式6明确是否需要分次完成手术等7检查病历记录情况8、对相关岗

位人员进行培训及培训记录。

7月份:谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话

制度,植入病例的谈话,非手术病人72小时谈话,患方签字的及时

性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签

名的一致。

8月份:合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析

及病情处置等。

9月份:病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载

要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内

涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书

写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份:①归档病历的评分;②讨论病历的书写。

11月份:手术分级动态管理、考核、授权等。

12月份:一年来科室医疗质量与管理总结,巩固成绩,改正

缺点,持续改进。

五、定期召开科室质管小组会议,及时反馈,总结。每次检查后及

时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,每月检查的存在问题以

书面总结报院质控科,并在科室会议上反馈,在会上要求各位把科室

存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改进。

2017年1月8日

2017年度医疗质量控制管理工作计划及目标2018-02-10 16:39:16 | #3楼回目录

二0一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标

为加强医疗质量管理,规范医疗行为,严格医疗规章制度,确保医疗安全,狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实,为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务,为我院“二级”甲等中医医院复评顺利达标,特制订二0一二年度医疗质量控制管理工作计划:

一、强化医疗质量管理,促进医疗质量持续改进,不断提高医疗质量:

1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系,以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。

2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标,以预防为主,重基础质量和环节质量的控制管理,防患予未然。

3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理,建立健全医疗质量责任追究制。

4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度,确保医疗质量健康运行。

5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。

6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。

二、医疗质量控制管理目标:

1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议,根据医疗质量中存在的问题进行评析,并提出具体的整改措施。

2、甲级病历达到95%,消灭不合格病历。

3、自控科控病历率达100%,院控病历率达75%。

4、入出院疾病诊断符合率达到95%,中医辨证论治准确率达到95%,入院三日确诊率达到90%,治愈好转率达到90%,急危重病人抢救成功率达到80%,中医药治疗率达到70%,处方书写合格率达到95%,手术前后诊断符合率达到95%,临床病理诊断符合率达到90%,优势病种中医治疗比率达到75%,门诊中医药治疗率达到85%,病房中医药治疗率达到70%,中成药辨证使用率达到90%。

三、医疗质量控制管理手段:

1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。

2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核,并做好记录,每月刊出一期《质控简报》。

3、医院对医疗质量存在的问题进行考核,并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度,对个别现象实行反馈制度,而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度,要求科室主任限期整改。

4、协助抓好在职教育工作,邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式,使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会,全面提高全院医护人员业务素质。

5、继续强化“三基”培训,从严要求,每月进行三基考核,考试考核内容以“三基”为基础,要求人人达标。

质控科

二0一二年一月十日

病历书写基本规范与管理目标

宁远县中医医院

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2017修订,以下简称《基本规范》),特制订本制度。

一.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求

(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

(二)病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范,重点突出,逻辑性强。应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准,规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日、时”顺序填写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1.实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

(七)各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式,不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

(八)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(九)病历中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2.若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出修正或补充诊断,并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

(十)每份病历(除门诊病历)中需体现有上级医师查房。

(十一)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)

应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写,签字的左边必须带反斜线带,请上级医师批阅,不得冒签,一经发现,扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

(十二)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(十三)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其受权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(十四)化验报告单,检验报告单,医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内,住院部24小时内归入门急诊及住院病历,应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

(十五)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。

(十六)病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。二门(急)诊病历,住院病历书写内容及要求

严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。三打印病历内容及要求

(一)打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印,由相应医务人员手写签名生效。

(二)我院打印病历统一用病历书写纸张,印刷字体,五号及统一排版格式打樱打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

(三)打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改,己完成录入打印并签名的病历不得修改。四中医电子病历基本要求,条件及管理

电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(2017版)的基本要求,条件及管理建立,使用,保存和管理。

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