护理计划高血压脑出血

护理计划高血压脑出血 | 楼主 | 2017-10-12 19:09:33 共有3个回复
  1. 11例脑出血患者的全程护理计划
  2. 2脑出血标准护理计划
  3. 3脑出血病人的护理计划

核心摘要:例脑出血患者的全程护理计划,入院诊断脑挫伤蛛网膜下腔出血,其他在简易人工呼吸器辅助呼吸医护人员护送下急,食吸痰紧急气管插管呼吸机支持呼吸呼吸机加压给氧,血沉反应蛋白肺了解肺感染程度完善痰培养指导。

1例脑出血患者的全程护理计划2017-10-12 19:06:51 | #1楼回目录

1例脑出血患者的全程护理计划

一、病史摘要

尹某某,女,79岁,住院号520610,汉族,于2017-09-11 07:05

时因“不慎跌倒致突发意识障碍,头颅及全身多处外伤2+小时”

由脑外科送入我科。查体:T 36℃,P 50次/分,无自主呼吸,

BP86/50,患者入院时意识丧失,无自主呼吸,口唇紫绀,腹软,

双下肢无浮肿。病理征未引出。双侧瞳孔等大等圆,直径5mm,

对光反射消失。右侧面颈部、右侧大腿内侧等全身多处皮肤软组

织挫伤、淤青。双肺呼吸音减弱,心界稍大,律齐,心音低弱,

心脏各瓣膜区未闻及杂音。入院诊断:脑挫伤、蛛网膜下腔出血、

腔隙性脑梗塞、急性呼吸衰竭

辅助检查:血常规 WBC:7.24×109/L ,中性粒细胞百分

比:68.9%,淋巴细胞百分比:22.5%,

HGB:159g/L, RBC:3.84×1012/LPLT:232×109/L血生化二氧化碳结合力: http://chddh.com ,血气分析:pH:

7.46,PCO2:29mmHg,PO2:98mmHg,BEecf: http://chddh.com ,HCO3:

http://chddh.com ,TCO2: http://chddh.com ,SO2:98% ,K: http://chddh.com

ECG 窦性心律、T波改变 x-ray双肺纹理多、乱,左肋隔角模糊,主动脉弓突

出。

其他在简易人工呼吸器辅助呼吸,医护人员护送下急

1

诊CT检查示:双基底节区脑出血,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤,

治疗:急检血常规、血气分析、血凝四项、电解质、肝肾功

能、心肌酶指导治疗,予以ICU护理常规,重症监护,病危,禁

食,吸痰,紧急气管插管、呼吸机支持呼吸,呼吸机加压给氧,

抗感染(头孢西丁等),抑酸(碳酸氢钠等),改善脑细胞代谢(单

唾液酸四己糖神经节苷脂钠等),解痉平喘(盐酸氨溴索),保护

重要脏器,维持呼吸、循环及内环境稳定,对症支持治疗。晚上

血沉、C-反应蛋白,肺CT 、了解肺感染程度,完善痰培养指导

治疗,行肝功全项、尿便常规了解全身功能状况。

经过一系列积极治疗护理,患者病情好转,于2017-09-15

好转后转回外三科继续治疗。

二、护理评估

主观资料:不慎跌倒致突发意识障碍,头颅及全身多处外伤

2+小时入ICU。入院前2+小时患者不慎跌伤,当即致意识障碍,

呼之不应,头颅及全身多处损伤,,无肢体抽搐及大小便失禁,

在简易人工呼吸器辅助呼吸,医护人员护送下急诊CT:双基底

节区脑出血,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤。家属否认肝炎、结核

等传染玻否认家族遗传玻客观资料:T 36℃,P 50次/分,

R 无自主呼吸,BP86/50,患者入院时意识丧失,无自主呼吸,

口唇紫绀,腹软,双下肢无浮肿。病理征未引出。双侧瞳孔等大

等圆,直径2.5mm,对光反射消失。右侧面颈部、右侧大腿内侧

2

等全身多处皮肤软组织挫伤、淤青。双肺呼吸音减弱,心界稍大,律齐,心音低弱,心脏各瓣膜区未闻及杂音。

三、护理问题

(一)气体交换受损与无自主呼吸有关

(二)潜在并发呼吸机相关性肺炎 与使用呼吸机有关

(三)营养失调:低于机体需要量与摄入量不足有关。

(四)清理呼吸道无效与病员无自主咳嗽反射有关

(五)排尿异常与昏迷后尿失禁有关。

(六)有皮肤完整性受损的潜在危险 与长期卧床,尿失禁等有关。

(七)潜在并发症:重要器官缺氧性损伤 与DIC发生有关

(八)潜在便秘的危险 与长期卧床,食用饮食有关

(九)电解质紊乱 与机体内环境紊乱有关

四、护理目标

(一)患者自主呼吸能逐渐恢复正常。

(二)无呼吸机相关性肺炎的发生

(三)患者营养充足,保证生理需要量

(四)患者无呼吸道阻塞现象,保持呼吸通畅。

(五)患者床单位整洁,无尿路感染发生。

(六)患者皮肤保持完整,不发生压疮。

(七)患者不发生重要器官的损害。

(八)患者排便通畅。

(九)患者的电解质维持在正常水平。

五、护理措施

(一)保持呼吸道通畅 体位正确,生命体征平稳后尽早抬高床头保持呼吸道通畅。及时清除口、鼻、咽部分泌物,若出现分泌物粘稠时可给予雾化吸入后吸痰。

(二) 使用呼吸机期间,抬高床头30-400 ,及时清除口、鼻、咽部分泌物及痰液,每日空腔护理4-6次,吸痰时严格无菌操作,呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次,有明显污染物时及时更换,每日更换湿化器内的无菌注射用水,每日对呼吸机外壳和病员周围环境用1:500mg/L含氯消毒液擦拭3次,每日评估拔管指征,尽早拔管,患者于9月14日10:30顺利拔管。

(三)保证病员的营养供给,入院后积极安臵胃管保证肠内营养的供给,每日鼻饲4次,每次250毫升,饮食多样,牛奶,米粉,蔬菜汁交替鼻饲。

(四)按需吸痰,及时清除呼吸道内的分泌物,保证呼吸道的通畅,管床护士加强责任心,防止因痰痂堵塞气道造成窒息。

(五)入科后及时安置尿管,以保证床单位的整洁和准确记录出入量,每日两次行会阴护理防止尿路感染。

(六)白天每2小时翻身一次,夜间每4小时翻身一次,每班严格交接病员皮肤情况并做好双签字,及时评估皮肤情况,该

病员压疮Braden评分9分,符合难免压疮申报条件,每日对皮肤情况进行评估并采取相应防范措施。

(七)严格执行医嘱,按医嘱用药,保证药物按时按量输入病员体内,严密监测生命体征,一有异常情况及时报告医生处理,防止病员重要脏器功能受到损害。

(八)保证大便通畅,每日至少管喂蔬菜汁或者水果汁2次,必要时使用开塞露帮助排便,防止因排便困难导致颅内压增高再次发生脑出血。

(九)使用呼吸机期间,每日至少检查血气分析2次,以便及时了解电解质情况,如有问题及时报告医生处理。

六、护理评价

通过全科医护人员的共同努力,以上护理问题能得到较好解决,护理措施到位,无并发症的发生,于9月13日夜间意识逐渐恢复,自主呼吸恢复,9月14日10:30顺利拔除呼吸机, 9月15日11:50顺利转出ICU,回到脑外科病房。

南溪区人民医院曹佳英

2017.8.28

脑出血标准护理计划2017-10-12 19:07:34 | #2楼回目录

脑出血标准护理计划

脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐,偏瘫,失语,意识障碍,大小便失禁等。

常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;④有发生褥疮的危险;⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变:头痛;⑧潜在并发症——脑疝;⑨潜在并发症——上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁。

舒适的改变:头痛

【相关因素】

颅内出血、水肿。

颅内压增高。

【主要表现】

突发性头痛、头晕。

严重者剧烈头痛,伴有恶心、呕吐。

【护理目标】

病人叙述疼痛减轻。

病人叙说疼痛消失,感觉舒适。

【护理措施】

安慰病人,消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。

耐心向病人解释头痛的原因:颅内出血、水肿致颅高压引起头痛,并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程,取得病人配合。

提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。

指导病人使用放松术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人疼痛。

减少探视人员,保证病人充足的休息时间。

遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、速尿)和止痛剂。

给药半小时后观察头痛有无缓解,无缓解时应通知医师。

认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录,报告医师。

【重点评价】

病人能否述说头痛的性质,持续时间、程度及伴随症状。

病人能否针对头痛采取正确的应对措施。

头痛是否减轻或消失。

潜在并发症——脑疝

【相关因素】颅内压增高。

【主要表现】剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。

【护理目标】

避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。

减轻脑疝对脑实质的损伤。

争取抢救时间:挽救病人生命。

【护理措施】

严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。 掌握脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,

一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医师处理。

急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。 发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。

使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。

在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,必要时给予负压抽吸痰液。

将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。

呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。

【重点评价】

生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当。

潜在并发症——上消化道出血

【相关因素】应激性溃疡。

【主要表现】

血压下降,脉搏细数,面色苍白,尿量减少等。

大便呈黑色或柏油样便,血红蛋白含量下降。

潜血试验阳性。

【护理目标】

严密观察病情,防止发生失血性休克。

迅速上血,防止病情恶化。

使病人清洁、舒适、生活需要得到满足,避免发生再出血。

【护理措施】

密切监测血压和脉搏,观察血压的动态变化,必要时记录出入水量。发现出血或休克表现,及时通知医师,并配合抢救。

嘱病人绝对卧床休息,采取平卧位,安慰病人,使其消除紧张心理,保持安静。 迅速建立静脉通路,遵医嘱给予补液。

准确及时执行医嘱,给予止血药物治疗,必要时输同型血。

及时清理血迹和倾倒胃肠引流物,保持床单整洁和病人皮肤清洁,及时更换干净的衣物,并协助生活护理,关心病人,满足病人的基本生活需要。

监测大便的性质、颜色、量,进行大便潜血试验检查,及时发现有无潜血。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。

协助医师完成各项检查。

做好饮食指导:急性出血期应禁食,恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。

【重点评价】

病人病情是否迅速得到控制,是否有继续出血征象。

大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。

病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。

便秘

【相关因素】

绝对卧床休息,活动量减少。

液体量摄入不足。

饮食中缺乏粗纤维。

不习惯床上排便。

【主要表现】

病人大便干结,排便困难,伴排便疼痛。

病人不能自行排便,需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。

【护理目标】

病人能排出成形软便。

病人能在护士的帮助下排便。

病人及其家属能讲述预防便秘的措施。

【护理措施】

增加病人食物中的纤维素含量:

介绍含纤维素多的食物种类,如带皮的新鲜水果和各种蔬菜(芹菜、韭菜等);向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动,维持正常的肠道活动。

了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶,保证食物色、香、味俱全,增进病人的食欲。 开始食用粗纤维食物时应从少到多,逐渐增量,以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 给予充分的液体:

根据病情,每天饮水1500∽2000ml.

早餐前半小时喝一杯温开水,可刺激排便。

排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,以预防生命体征变化。

不习惯床上排便者,应向其解释病情及需要在床上排便的理由,在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方,然后医护人员离开,以免干扰病人。

每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次,以增加肠蠕动,促进排便。

非急性期病人,在病情允许的范围内适当增加活动量。

遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠。

向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施,如饮食和活动,并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。

【重点评价】

是否能排出成形软便。

病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。

十一、大小便失禁

【相关因素】

神经肌肉功能障碍。

脑溢血。

【主要表现】大小便失控。

【护理目标】

病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整,没有发生受损。

病人能控制小便。

不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。

【护理措施】

出现大小便失禁时,应及时用温水擦洗 ,更换干净衣裤,在肛周涂保护性软膏,减轻皮肤刺激。

保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑,以免刺激皮肤。

提供床旁便器和辅助器具(轮椅、拐杖等)或帮助病人入厕,必要时把尿壶、便盆放在病人旁。

准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。

建立排便规律,鼓励病人每天在同一时间排便。

必要时指导病人选择合适的便失禁器具。

遵医嘱使用体外接尿管——假性导尿或留置导尿管。 观察尿的颜色、透明度等,必要时送尿培养,以监测是否有泌尿系感染。 【重点评价】 二便失禁次数是否减少,能否控制大、小便。 是否发生泌尿系感染和肛周皮肤感染。 病人会阴部与肛周皮肤是否完整。

脑出血病人的护理计划2017-10-12 19:08:52 | #3楼回目录

脑出血病人的护理计划

一护理诊断 头痛,与脑出血颅内压增高有关。

护理目标

1,病人能描述头痛的部位,性质及程度

2,经脱水疗法后,病人头痛明显减轻。

护理措施

1,评估记录头痛的部位,性质及程度。

2,头部抬高15°-30°。

3.遵医嘱应用脱水剂。20%甘露醇250ML静滴每6小时1次,速尿20MG静滴每6小时1次。

4,观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。

二护理诊断 焦虑,与瘫痪失语和担心预后有关。

护理目标

1,病人能面对现实,进行自我调节,并能用非语言形式进行沟通,保持情绪稳定。

护理措施

1.耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。

2,教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。

3,提供良好的护理服务,多与病人沟通。

4,观察情绪变化

三护理诊断 吞咽困难:与病变累及吞咽迷走神经有关。

护理目标

1,病人愿意接受鼻饲饮食。

2,病人能够摄取足够的营养。

3,病人体重能保持在正常范围

护理措施

1,评估病人吞咽困难的程度。

2,向病人解释吞咽困难的愿原因

3,向病人说明插鼻饲管的目的和意义,以取得病人的合作。

4,与病人及家属讨论饮食的种类,合理搭配饮食结构,高蛋白,高维生素,高纤维素,包括水果蔬菜,总热量在8400KJ,必要时与病人讨论饮食的结构,满足病人的需要。

5,口腔护理每日2次。

6,每半个月测体重1次。

7,指导病人做吞咽功能训练,每周更换鼻饲管时,检查吞咽功能恢复情况,若功能恢复良好,饮水无呛咳,无噎食,即不再插管。

四护理诊断 体温过高,与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。

护理目标

1,病人----天内体温恢复正常。

2,病人的血白细胞及中性粒细胞维持在正常范围。

护理措施

1,观察体温的变化,评估病人高热的程度。

2,体温超过39摄氏度,采取物理降温,头置冰袋或冰帽,调节室温在18°--20° 3,多喝水2500ML每天,鼻饲者从管中注入,必要时静脉补充液体。

4.出汗时及时擦干汗液,更换内衣及床单,保持清洁干燥。

5,遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。

6.定时检测血象,严密观察体温变化,每4小时1次测体温并记录。

五护理诊断 语言沟通障碍;与病变累及语言中枢有关。

护理目标

1,病人能进行非语言沟通,表达情感和要求。(1)点头或摇头。(2)摆手(3)手指某物(4)运用表情

护理措施

1,向病人家属解释失语的原因。

2,训练病人用非语言方式进行沟通。

(1)点头或摇头,摆手,表示接受或是不接受,是或不是。

(2)手指某物配合表情表示需要

3,与家属共同讨论制定语言训练计划

(1)第1周练习唇语

(2)第2、3周练习听读,认读简单句子。

(3)第4周练习简单的语言交流,出院继续训练。

六护理诊断躯体移动障碍:与肢体瘫痪有关。

护理目标

1,病人在协助下能定时翻身更换体位。

2,病人更换体位后感觉舒适

3,保持皮肤完整无损

护理措施

1,向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。

2,每2小时协助病人翻身1次,翻身后瘫痪肢体放置功能位。

3,按摩受压部位皮肤。

4,观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。

七护理诊断 便秘:与饮食形态和排便习惯的改变有关。

护理目标

1,家属能描述防治便秘的方法:(1)食物含丰富的纤维素。

(2)多饮水

(3)腹部按摩方法

(4)简易通便法

2,病人排便形态恢复正常:(1)大便成形不干。

(2)大便不费力

(3)排便次数在正常范围内

护理措施

1.与家属讨论预防便秘的方法:(1)食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果,如:

油菜、芹菜、香蕉、桔子。

(2)根据病情多饮水

(3)教会家属腹部按摩的方法,顺序:从升结肠

--横结肠---降结肠---乙状结肠,手法:由轻到

重。

(4)简易通便法

2,排便期间提供安全而隐蔽的环境。

3,遵医嘱应用软化大便的药物

4,观察病人排便形态恢复的情况

八护理诊断 自理缺陷(进餐、卫生、入厕):与瘫痪有关

护理目标

1。病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助

2、病情稳定后,能运用建侧肢体的功能参与自理:(1)取物 (2)喝水(3)移动位置(4)洗脸漱口

3,病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧的训练,如:系鞋带、解扣。 护理措施

1,评估病人自理缺陷的程度。

2,家属|护士为病人提供生活照顾和帮助:(1)喂饭(2)协助病人洗脸、更衣、床上大小便。

3.病情稳定后,鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理:(1)取物(2)喝水(3)移动位置(4)洗脸漱口

4,急性期过后训练病人患肢的日常生活技巧,如:系鞋带、解扣

5、观察自理缺陷恢复情况

九护理诊断 有发生皮肤完整性受损的危险:与长期卧床受压和营养不良有关

护理目标

1,病人家属能叙述发生褥疮的危险因素、易发生部位及预防措施。

2、住院期间不发生褥疮

护理措施

1,解释发生皮肤受损的因素。

2、解释说明预防皮肤受损的措施;(1)每2--3小时翻身1次,翻身时避免拖、拉、推等动作。

(2)翻身时对受压部位进行按摩

(3)保持床铺平整干燥无渣屑

(4)给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食,每日热量8400ML

3、观察皮肤受压情况,若有异常及时处理

十护理诊断 有发生坠积性肺炎的危险:与呼吸道分泌物排除不畅有关 护理目标

1、病人呢/家属能说出坠积性肺炎的危险因素及预防措施。

2、病人能有效地排痰

3、病人保持呼吸道通畅

4、肺部听诊无罗音

护理措施

1、评估病人的呼吸音,以了解病人呼吸状态

2.向病人/家属解释发生坠积性肺炎的危险因素及预防措施。

3、教授家属协助病人翻身拍背的方法

4、口腔护理每日2次

5.痰液黏稠不易咳出时,给予雾化吸入或吸痰

6、根据病情多饮水,以稀释痰液

7、保持房间湿度60%--70%

8遵医嘱应用祛痰的药物

9、指导病人进行咳痰和深呼吸利于排痰

10.观察病人体温、呼吸的变化及痰的性质、量、气味、颜色等。

十一护理诊断 有发生废用综合症的危险:与肢体瘫痪有关

护理目标

1、病人/家属能说出发生废用综合症的危险因素、预防措施

2、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。

3、病人/家属能掌握功能训练技巧

4.病人/家属能积极参与康复功能的训练

护理措施

1。向病人/家属解释发生废用综合症的危险因素及防治措施

2、向病人家属说明功能锻炼的重要性,使病人家属树立信心,积极参与功能锻炼

3.与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划

(1)发病2--3周内练习床上坐起,并对患肢进行按摩及被动活动

(2)3--4周患肢进行主动活动及被动活动

(3)4周根据患肢肌力情况练习行走和持物等活动

(4)训练日常生活自理能力

4、教授病人/家属功能锻炼的方法。

5、观察病人肌力,有无关节僵硬及肌肉萎缩。

十二 护理诊断 潜在并发症;脑疝:与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关。

护理目标 脑疝发生时能及时发现和处理

护理措施

1、向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。

2.向病人/家属解释防治脑疝的措施,去除诱发因素,如;腰穿、用力大便。

3.头部放置冰袋或冰帽,以增加脑组织对缺氧的耐受性,防止加重脑水肿。

4、吸氧

5、遵医嘱应用脱水剂,如20%甘露醇、速尿。

6、控制体液摄入量,静脉总入量以2000ML/d为宜

7、观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等,必要时做好脑室引流准备。

回复帖子
标题:
内容: