护理计划标准格式

护理计划标准格式 | 楼主 | 2017-08-09 08:09:26 共有3个回复
  1. 1护理计划格式
  2. 22017年护士资格证考试辅导:脑出血标准护理计划
  3. 32017年护士资格证考试辅导:癫痫病人标准护理计划

核心摘要:护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案,出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练,姓名冠性别男年龄床号住院号,提供安静舒适光线柔和的环境避免环境刺激加重头痛。

护理计划格式2017-08-09 08:08:12 | #1楼回目录

运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。在记录中应注意:

1.反映客观,不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。

病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期的护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。

出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。

出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保舰定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.1311

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间√

入院方式:卧位、坐位、步行

√入院处理:洗澡、更衣、未处理。

入院介绍: 对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因: 间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。护理检查: √

神志:清楚、嗜睡、恍惚

√呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽:有痰、无痰。

√表情:正常、淡漠、痛苦面容。对光反应:存在、迟钝、消失。

√全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动:自如障碍瘫。√

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史(有无)。√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈:正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

√心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它:

2017年护士资格证考试辅导:脑出血标准护理计划2017-08-09 08:08:06 | #2楼回目录

常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;④有发生褥疮的危险;⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变:头痛;⑧潜在并发症——脑疝;⑨潜在并发症——上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁。

①—⑥均参照脑梗塞病人标准护理计划中的相关内容。

舒适的改变:头痛

【相关因素】来源:考试资料网

颅内出血、水肿。

颅内压增高。

【主要表现】

突发性头痛、头晕。

严重者剧烈头痛,伴有恶心、呕吐。

【护理目标】

病人叙述疼痛减轻。

病人叙说疼痛消失,感觉舒适。

【护理措施】

安慰病人,消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。

耐心向病人解释头痛的原因:颅内出血、水肿致颅高压引起头痛,并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程,取得病人配合。

提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。

指导病人使用放松术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人疼痛。

减少探视人员,保证病人充足的休息时间。

遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、速尿)和止痛剂。

给药半小时后观察头痛有无缓解,无缓解时应通知医师。

认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录,报告医师。

【重点评价】

病人能否述说头痛的性质,持续时间、程度及伴随症状。

病人能否针对头痛采取正确的应对措施。

头痛是否减轻或消失。

潜在并发症——脑疝

【相关因素】颅内压增高。

【主要表现】剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。

【护理目标】

避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。

减轻脑疝对脑实质的损伤。

争取抢救时间:挽救病人生命。 1 2 下页

2017年护士资格证考试辅导:癫痫病人标准护理计划2017-08-09 08:06:37 | #3楼回目录

清理呼吸道无效

相关因素

喉头痉挛。

口腔或呼吸道分泌物增多。

癫痫持续状态。

主要表现PPkao 考试 网

肺部湿性罗音,喉头痰鸣音。

体温升高(高热)。

分泌物粘稠,不易排出。

护理目标

病人呼吸道通畅。

护理措施

保证充足的摄入量,每天2000mL以上,以降低分泌物粘稠度。

病人抽搐时,先解开病人领扣,取出活动性假牙,使用舌钳,防止舌后坠阻塞呼吸道,同时取平卧头侧位,防止窒息。

每2小时给病人翻身,拍背1次。

及时吸痰,遵医嘱给予雾化吸入,每天2次,必要时行气管切开术。

给予低流量输氧。

重点评价

病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善;观察有无痰液潴留,呼吸道是否通畅。 气体交换受阻

相关因素

癫痫发作时间长,导致误吸。

喉头肌肉痉挛,导致换气减少。

主要表现

病人呼吸困难、气促。

紫绀或SaO2降低。

护理目标

病人保持或恢复良好的气体交换功能,表现为呼吸平稳,无紫绀。

护理措施

癫痫发作时守在病人身边,解开领扣领带,保持平卧头侧或侧卧位,清除口鼻分泌物。 必要时利用负压吸痰,给予吸氧。

遵医嘱予以解痉药物。来

必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查。

重点评价

病人能否恢复良好的气体交换功能,呼吸是否平稳,紫绀是否消失。

癫痫发作时及发作后的呼吸状态。

有外伤的危险

相关因素

突然意识丧失。

抽搐、惊厥。

癫痫持续状态。

主要表现

头晕、突然倒地致跌伤。

舌被咬伤。 抽搐导致骨折。 护理目标 病人身体不发生受伤。 病人及其家属能采取癫痫发作时受伤的防护措施。 护理措施 嘱病人有前驱症状时立即平卧。

癫痫发作时勿用力按压病人肢体,防止骨折或脱臼。 癫痫发作时用纱布包着压舌板,然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处,防止咬伤舌。 尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。 遵医嘱予以抗惊厥药物。

癫痫持续状态发作者使用的床加护栏,躁动病人必要时约束肢体。 发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。 重点评价 是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。 病人及家属能否掌握癫痫发作的前驱症状并采取有效的防护措施。

有误吸的危险 相关因素 口腔及呼吸道分泌物增多。 癫痫持续状态。 主要表现 痰液粘稠,不易或一涌有效排出。 抽搐时,牙关紧闭,口吐泡沫。

呼吸伴痰鸣音。 护理目标 病人不发生误解。 护理措施 昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位;不能由口喂食者给予鼻饲流汁。 备好吸引器、气管切开包,以备抢救时使用。

及时帮助排痰,确保呼吸道通畅。 严密观察病情变化,尤其注意呼吸情况。 每天口腔护理2次,保持口腔清洁。 重点评价 住院期间是否发生误吸。

来 生活自理缺陷 相关因素 癫痫持续状态。 主要表现 病人卧床,不能自我照料生活,需要他人照顾。 护理目标 病人的生活需要得到满足。 病人能够接受医务人员的生活帮助。

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